Особенности ведения пациентов с малым количеством оставшихся зубов, после ортопедического лечения съемными протезами с замковыми креплениями

О.А.Ермолаев, врач-ортопед, к.м.н. 
С.Б. Иванова, к.м.н. 

Применение аттачменов при ортопедическом лечении больных с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами успешно решает целый ряд проблем. Такие протезы хорошо удерживаются, обладают высокой жевательной эффективностью, им присущи достаточные эстетические и прочностные свойства, а также минимальные нарушения фонетики. Эти и еще ряд менее значимых преимуществ позволяют пациентам успешно адаптироваться к протезам такой конструкции.

Однако уменьшение границ базиса съемного протеза, увеличение нагрузки на пародонт при наложении (снятии) протеза и во время функции приводят к появлению новых неизбежных проблем. Один из основополагающих принципов ортопедической стоматологии - принцип законченности ортопедического лечения - становится в таких случаях особенно актуальным. Ведение пациентов после наложения протезов должно включать определенный алгоритм манипуляций врача, с которым обязательно нужно ознакомить пациента, чтобы он не испытывал разочарования или огорчения при относительно быстрой утрате преимуществ и достоинств протеза, мог своевременно обратиться к врачу и не допустить перегрузки зубов, травмы тканей протезного ложа или , в особенно тяжелых и редких случаях, износа аттачмена и нарушения целостности протеза.

Решение возникающих проблем является весьма сложной задачей для врача. Одной из наиболее частых трудностей является появление несоответствия между базисом протеза и протезным ложем. Попытки устранить это несоответствие методом лабораторного перебазирования после снятия оттиска силиконовым или винилсилоксановым материалом под жевательным давлением часто не позволяют добиться желаемого результата. В доступной литературе мы не нашли сообщений по этому вопросу.

Целью нашей статьи явилась разработка эффективного алгоритма ведения пациентов, после протезирования частичными съемными и перекрывающими протезами, фиксируемыми при помощи замковых креплений, определение показаний для лабораторного перебазирования и выбор наиболее эффективной его методики.

Нами было протезировано 47 пациентов в возрасте от 42 до 78 лет, среди них было 35 женщин и 12 мужчин. Всего было выполнено 60 съемных протезов, в том числе 35 на верхнюю челюсть и 25 на нижнюю челюсть. Пациенты находились под нашим наблюдением, в основном, от 3,5 до 4,5 лет. Наиболее длительное наблюдение осуществлялось в течении 5 лет. Минимальный период наблюдения составил 4 месяца после наложения протеза.

При обследовании больного учитывались топография дефектов, положение одиночно стоящих зубов, состояние слизистой оболочки (ее толщина, влажность, податливость), характер и степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части (до протезирования и через 6-12 месяцев после), а также наличие или отсутствие съемных протезов на противоположной челюсти. Степень атрофии изучалась после снятия силиконового оттиска при помощи протеза для лабораторного перебазирования путем измерения толщины материала градуированным зондом в определенных точках.

Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли больные, которым через2-3 месяца после удаления зубов были изготовлены съемные протезы с фиксацией аттачменами без непосредственного или ближайшего протезирования. Пациентам второй группы предварительно изготавливали временные частичные съемные протезы с целью формирования протезного ложа. Сроки пользования такими протезами составляли от 3 месяцев до 1 года.

При отдаленном протезировании всем пациентам были изготовлены индивидуальные ложки, которыми были получены функциональные оттиски под произвольным давлением. Для функционального оттиска использовали вязкую силиконовую массу (Xantopren, фирмы Kulzer). У 39 протезов использовалось полулабильное соединение с несъемной частью, у 6 протезов применялось лабильное и у 25 - жесткое соединение.

После наложения протезов, проверялось их прилегание к протезному ложу и выявление зон повышенного давления при помощи силиконовых материалов. Все протезы имели равномерное и плотное прилегание к тканям протезного ложа, хорошо фиксировались и стабилизировались. Клинический осмотр пациентов проводился 1 раз в месяц. Во время осмотра мы обращали внимание на характер смыкания искусственных зубных рядов. При помощи копировальной бумаги проверяли равномерность контактов при центральной окклюзии и отсутствие блокирующих контактов при передней и боковой окклюзиях. Характер прилегания базиса съемного протеза к протезному ложу контролировался при помощи силиконовых материалов.

В первой группе пациентов значительная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, сильнее в дистальных отделах, наблюдалось уже в первые 2-3 месяца после наложения съемных протезов, особенно у тех из них , которым съемные протезы были наложены впервые. Во второй группе пациентов резкая атрофия возникала в сроки от 4 месяцев до 1 года.

При появлении клинических симптомов значимых атрофических изменений протезного ложа, выражавшихся в появлении балансирования базиса протеза всем пациентам была проведена лабораторная перебазировка. При этом в одной группе снятие оттиска для перебазировки проводилось под жевательным давлением, а в другой - с учетом правильного прилегания патричной части к матричной, под минимальным произвольным давлением. В тех случаях, когда матричная часть нуждалась в замене, она проводилась перед снятием оттиска .

Мы рекомендуем получать оттиск для перебазирования силиконовой массой после защелкивании замкового крепления при минимальном произвольном давлении. После обычных технологических процедур протез легко накладывается, хорошо фиксируется. Однако, этот способ всегда неминуемо приводит к повышению межальвеолярного расстояния, появлению преждевременных контактов, которые необходимо выявить и аккуратно устранить путем сошлифовывания сначала при центральной, а потом при передней и боковых окклюзиях. Такая ситуация исключает возможность постановки искусственных фарфоровых зубов одновременно на двух протезах. Поэтому чаще мы применяли пластмассовые зубы. Но при высоких требованиях к эстетике допустима постановка фарфоровых зубов на одной их челюстей, при этом антагонисты должны быть пластмассовыми. После полировки протез накладывают и назначают пациента на коррекцию на следующий день, а затем на повторный осмотр не позже, чем через 1 месяц.

Таким образом, литературные данные и наша практика показали, что даже при рациональном планировании конструкции протеза и тщательном соблюдении технологии после протезирования с использованием аттачменов (не зависимо от их конструкции) не удается полностью решить проблему концевого седла, в результате которой возникает опрокидывающий момент, вызывающий преобладание определенного направления вектора результирующей нагрузки и, в следствие этого, перегрузку пародонта опорных зубов разной степени. При малом количестве оставшихся зубов резервные силы их пародонта могут быть быстро исчерпаны, опасность декоменсации неизбежно возрастает, приводя к преждевременной потере зубов и необходимости повторного протезирования.

План лечения всех пациентов, протезируемых с использованием аттачменов обязательно должен включать непосредственное или ближайшее протезирование. При наличии концевых дефектов предложено большое число известных способов и приемов протезирования, а также конструктивных особенностей каркаса, базиса протеза и самого аттачмена, позволяющих более рационально перераспределить давление. Однако даже при этих условиях рано или поздно, с той или другой скоростью начинается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, усиливающая опрокидывание базиса, увеличение его микроэкскурсий и перегрузку зубов.

Учитывая большое значение соответствия внутренней поверхности базиса протеза и протезного ложа для предотвращения перегрузки пародонта опорных зубов, отдаленное протезирование желательно проводить в более поздние, чем обычно, сроки. При одновременном удалении большого числа зубов и/или при наличии системного заболевания пародонта эти сроки увеличиваются до 6-8 месяцев, но не смотря на увеличение сроков отдаленного протезирования, у всех пациентов через 2-7 месяцев после наложения протезов возникала необходимость их перебазирования.

Результаты исследования показали, что при получении силиконового оттиска протезом под жевательным давлением, точности прилегания базиса протеза к протезному ложу достичь не удается, т.к. остается заметное балансирование базиса. На наш взгляд, это связано с тем, что в зависимости от конструкции аттачмена и степени атрофии альвеолярного гребня при сжатии зубов происходит сдвиг протеза в большей степени дистально и апикально в боковых отделах (свободные концы седел), в области же опорных зубов такое смещение происходит значительно в меньшей степени. Кроме этого, в какой то мере несоответствие может быть обусловлено износом матричной и даже стиранием патричной частей.

Таким образом, методом проб и ошибок мы были вынуждены полностью отказаться от снятия оттиска для лабораторного перебазирования под жевательным давлением. К более подробному теоретическому обоснованию такого отказа мы пока не готовы, поскольку скорость и степень атрофии протезного ложа в зависимости от клинических условий, конструкции протеза и вида аттачмена пока не достаточно изучена и не проведена статистическая обработка результатов исследования.

К сожалению, не возможно назвать все пути, приемы и способы уменьшения травматического и побочного действия протезов с фиксацией аттачменами. Анализу некоторых из них будут посвящены последующие наши работы. Однако, в этой статье хочется напомнить о значении получения качественного оттиска, который должен сниматься под комбинированным давлением слепочными материалами разной вязкости и своевременного выявления зон повышенного давления под базисом жидкотекучими силиконовыми материалами. Рациональное планирование конструкции и правильное ведение пациента после наложения протеза позволят значительно отдалить необходимость удаления опорных зубов и повторного протезирования. После наложения протеза с аттачменами пациента нужно предупредить о необходимости перебазирования в среднем через 6 месяцев. При эндокринных заболеваниях, пародонтите и протезировании съемным протезом только одной челюсти (наличии у протеза естественных зубов-антагонистов) скорость атрофии альвеолярного гребня увеличивается, уменьшая сроки необходимости перебазирования.

Таким образом, рациональное планирование конструкции протеза, регулярные осмотры, своевременное выявление возникающих недостатков, использование рекомендованного алгоритма ведения пациентов с м алым количеством оставшихся зубов позволит снизить функциональную перегрузки опорных зубов и осуществить эффективную профилактику атрофии альвеолярного отростка и/или альвеолярной части, а также увеличит сроки эксплуатации заменяемых частей замкового крепления.

Особенности ортопедического лечения пациентов с малым количеством оставшихся зубов

А.С. Щербаков - д.м.н. профессор (зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО
ТГМА) 
Н.К. Логинова - д.м.н. профессор 
С.Б. Иванова - к.м.н. доцент 
О.А. Ермолаев - к.м.н., врач-ортопед клиники «Доктор Ермолаев», г. Москва.

Результаты протезирования съемными протезами с использованием внутрикорневых аттачменов

О.А.Ермолаев, врач-ортопед, к.м.н.